Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Step 8
De conformidad con la Ley de la Reducción de Trámites (Paperwork Reduction Act, PRA) de 1995, no se requiere que ninguna persona responda a una recopilación de información, a menos que indique un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para tal recopilación de información es 0938-1378. El tiempo requerido para completar esta información es un estimado de 20 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene algún comentario con respecto a la exactitud del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
IMPORTANTENo envíe este formulario ni ningún elemento con su información personal (como reclamaciones, pagos, expedientes médicos, etc.) a la Oficina de Autorización de Informes de PRA. Se destruirá cualquier artículo que recibamos que no se trate de cómo mejorar este formulario o su carga de recolección (descrito en OMB 0938-1378). No se guardará, revisará ni enviará al plan. Consulte "¿Qué sucede después?" en esta página para enviar su formulario completo al plan.
Por lo general, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este período.
Lea los siguientes enunciados cuidadosamente y marque la casilla si el enunciado aplica a su situación. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.
Si ninguno de estos enunciados corresponde a su caso o no está seguro, comuníquese con Centers Plan for Healthy Living 1-(877)-940-9330 (los usuarios de TDD deben llamar al 1(800)-421-1220) para verificar si es elegible para la inscripción. Nuestro horario de atención es de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
Si marcar cualquiera de las casillas anteriores y firmar este formulario, usted certifica que, en la medida de su conocimiento, es elegible para un período de inscripción.
Para inscribirse en un Centers Plan for Healthy Living Plan, proporcione la siguiente información.
Dirección de la residencia permanente (no ingrese un apartado postal):
Si la respuesta es "sí", proporcione la siguiente información:
Al ingresar su nombre en el cuadro de firma a continuación, acepta inscribirse en un Centers Plans for Healthy Living Plan y acepta el lenguaje de divulgación y autorización que se indica en la solicitud. También acepta que la información que proporciona es precisa.
Escriba su nombre como firma electrónica
Si es el representante autorizado, firme arriba y complete estos campos:
Comuníquese con Centers Plan for Healthy Living al 1-877-940-9330 si necesita información en un formato accesible que no sea el mencionado anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.
Indique su médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud:
Comuníquese con Centers Plan for Healthy Living al 1-877-940-9330 si desea recibir uno de estos materiales por correo electrónico. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.
Contacto de emergencia:
Puede pagar su prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que deba) por correo todos los meses. También puede optar por pagar su prima al deducirla automáticamente de su beneficio del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) cada mes.
Si tiene que pagar una Cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos de la Parte D (IRMAA de la Parte D), debe pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Por lo general, el monto se deduce de su beneficio del Seguro Social o puede recibir una factura de Medicare (o de la RRB). NO pague a los Centers Plan for Healthy Living los montos mensuales de ajuste relacionados con el ingreso (o IRMAA) de la parte D.
Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes
75 Vanderbilt Ave Staten Island NY 10304 1-844-CPHL-CARES www.centersplan.com