Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Step 8
除非其展示有效的OMB控制編號。本次資訊收集的有效OMB控制編號為0938-1378。填寫資訊表需要 的時間平均為20分鐘，包括檢視說明、搜尋現有資料資源、收集需要的資料和填寫並檢查資訊收集表。如果您希望對預計時間的準確性發表任何評論，或希望針對如何 完善本表格提出建議，請寫信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850
重要事項
請勿將這一表格或任何含有您個人資訊（例如索賠、付款、醫療記錄等）的資料寄送至PRA Reports Clearance Office。我們收到的任何與改進表格或其收集責任（詳見 OMB 0938-1378）無關的資料將會被銷毀。我們將不會保留、審核資料或將其轉交計劃。查看本頁的「然後會怎樣？」部分內容，將填妥的表格寄送至計劃。
如果以上陳述均不適用於您或者您不確定，請聯絡以下方式聯絡Centers Plan for Healthy Living： 1-(877)-940-9330（TTY 使用者應致電 711），以瞭解您是否具有參保的資格。 我們的工作時間為週一至週日，每天早 8 點至晚 8 點。
選取上述任意選項並簽署此表格即表示您證明，盡您所知，您有資格獲得參保期.
一般而言，您僅可在年度參保期（每年的10月15日至12月7日）加入Medicare Advantage計劃。此限制存在例外，可允許您在該參保期以外的時間加入Medicare Advantage計劃
請仔細閱讀以下陳述，並核取適用於您的陳述旁邊的方塊。核取下列任何方塊即表示您證明，盡您所知，您有資格獲得參保期。如果我們之後認定此資訊不正確，則您會喪失參加該計劃的資格。
要加入健康生活計劃中心計劃，請提供以下信息.
固定住所街道地址（請勿填寫P.O.郵箱）：
如果答案為「是」，請提供以下資訊:
在下面的签名框中输入您的姓名，即表示您同意加入 Centers Plans for Healthy Living 计划并同意申请中所述的发布和授权语言。 您还同意您提供的信息是准确的。
请输入您的姓名作为您的电子签名
如果您是授權代表，請在上方簽字並填寫以下欄位：
如果您需要以上述選項之外的其他格式提供的資訊，請聯絡Centers Plan for Healthy Living：1-877-940-9330 。我們的工作時間為每週7天，早8點至晚8點。聽力障礙電傳使用者可致電711。
列出您的初級保健醫師(PCP)、診所或保健中心:
如果您希望透過電子郵件獲得其中一項上述資料，請聯絡Centers Plan for Healthy Living： 1-877-940-9330。我們的工作時間為每週7天，早8點至晚8點。聽力障礙電傳使用者可致電711。
紧急联系人:
您可以每月透過郵寄方式支付您的月計劃保費（包括您拖欠或可能拖欠的延遲參保罰金）。您也可以選 擇每月從您的社會保障或鐵路職工退休委員會(RRB)福利中自動扣繳保費。
如果您需要支付D部分收入相關月調整額（D部分IRMAA），則您將需要在計劃保費之外再行支付這一 筆額外費用。該款項一般會從您的社會保障福利中扣除，或者由Medicare（或RRB）向您開具帳單。請 勿向Centers Plan for Health Living支付D部分-IRMAA。
如果您不選擇付款方式，您每個月都會收到一份帳單。
75 Vanderbilt Ave Staten Island NY 10304 1-844-CPHL-CARES www.centersplan.com