Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Step 6
De conformidad con la Ley de la Reducción de Trámites (Paperwork Reduction Act, PRA) de 1995, ninguna persona está obligada a responder una recopilación de información, a menos que indique un número de control válido de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB). El número de control válido de la OMB para tal recopilación de información es 0938-1378. El tiempo requerido para completar esta información es un estimado de 20 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene algún comentario con respecto a la exactitud del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
IMPORTANTENo envíe este formulario ni ningún elemento con su información personal (como reclamaciones, pagos, expedientes médicos, etc.) a la Oficina de Autorización de Informes de PRA. Se destruirá cualquier artículo que recibamos que no se trate de cómo mejorar este formulario o su carga de recolección (descrito en OMB 0938-1378). No seguardará, revisará ni enviará al plan. Consulte "¿Qué sucede a continuación?" en esta página para enviar su formulario completo al plan.
H6988_004_CY25 Enrollment Application_C Approved 3/10/2025
Por lo general, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este período.
Lea los siguientes enunciados cuidadosamente y marque la casilla si el enunciado aplica a su situación. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.
Si ninguno de estos enunciados corresponde a su caso o no está seguro, comuníquese con Centers Plan for Healthy Living al 1-(877)-940-9330 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para verificar si son elegibles para inscribirse. Nuestro horario de atención es de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
Si marca cualquiera de las casillas anteriores y firma este formulario, certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción.
H6988_NMKT_CY25Attestation_C
Dirección de la residencia permanente (no ingrese un apartado postal. Nota: Para las personas sin hogar, un apartado postal puede considerarse su dirección de residencia permanente):
En caso afirmativo, suministre la siguiente información:
Si usted es el representante autorizado, firme arriba y complete estos campos:
Comuníquese con Centers Plan for Healthy Living al 1-877-940-9330 si necesita información en un formato accesible que no sea el mencionado anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.
Indique su médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud:
Comuníquese con Centers Plan for Healthy Living al 1-877-940-9330 si desea recibir uno de estos materiales por correo electrónico. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.
Contacto de emergencia:
Puede pagar su prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que deba) por correo todos los meses. También puede optar por pagar su prima al deducirla automáticamente de su beneficio del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) cada mes.
Si tiene que pagar una Cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos de la Parte D (IRMAA de la Parte D), debe pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Por lo general, el monto se deduce de su beneficio del Seguro Social o puede recibir una factura de Medicare (o de la RRB). NO pague a los Centers Plan for Healthy Living los montos mensuales de ajuste relacionados con el ingreso (o IRMAA) de la parte D.
Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes
Complete esta sección si es una persona (es decir, agentes, corredores, asesores del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), familiares u otros terceros) que ayuda a un afiliado a completar este formulario.
Los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) recopilan información de los planes de Medicare para realizar un seguimiento de la inscripción de los beneficiarios en los planes de Medicare Advantage (MA), mejorar la atención y para el pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 de la Ley del Seguro Social y 42 CFR §§ 422.50 y 422.60 autorizan la recopilación de esta información. CMS puede usar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de los beneficiarios de Medicare según se especifica en el Aviso del Sistema de Registros (SORN, por sus siglas en inglés) “Medicamentos recetados de Medicare Advantage (MARx)”, Sistema No. 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, no responder puede afectar la inscripción en el plan.
75 Vanderbilt Ave Staten Island NY 10304 1-844-CPHL-CARES www.centersplan.com