Step 1
Step 2
Step 25
Step 26
Step 27
Step 28
根據 1995 年《縮減文書工作法案》，任何人員都無需回應資訊收集，除非其展示有效的 OMB 控制編號。本次資訊收集的有效 OMB 控制編號為 0938-1378。填寫資訊表需要的時間平均為 20 分鐘，包括檢視說明、搜尋現有資料資源、收集需要的資料和填寫並檢查資訊收集表。如果您希望對預計時間的準確性發表任何評論，或希望針對如何完❹本表格提出建議，請寫信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn:PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
重要事項
請勿將這一表格或任何含有您個人資訊（例如索賠、付款、醫療記錄等）的資料寄送至 PRA Reports Clearance Office。我們收到的任何與改進表格或其收集責任（詳見 OMB 0938-1378）無關的資料將會被銷毀。我們將不會保留、審核資料或將其轉交計劃。查看本頁的「然後會怎樣？」部分內容，將填妥的表格寄送至計劃。
H6988_004_CY25 Enrollment Application_C Approved 3/10/2025
一般而言，您僅可在年度參保期（每年的10月15日至12月7日）加入Medicare Advantage計劃。此限制存在例外，可允許您在該參保期以外的時間加入Medicare Advantage計劃
請仔細閱讀以下陳述，並核取適用於您的陳述旁邊的方塊。核取下列任何方塊即表示您證明，盡您所知，您有資格獲得參保期。如果我們之後認定此資訊不正確，則您會喪失參加該計劃的資格。
如果以上陳述均不適用於您或者您不確定，請聯絡以下方式聯絡Centers Plan for Healthy Living： 1-(877)-940-9330（TTY 使用者應致電 711），以瞭解您是否具有參保的資格。 我們的工作時間為週一至週日，每天早 8 點至晚 8 點。
選取上述任意選項並簽署此表格即表示您證明，盡您所知，您有資格獲得參保期.
H6988_NMKT_CY25Attestation_C
第 1 部分- 請填寫本頁上所有欄位（標明「選填」的內容除外）
要加入健康生活計劃中心計劃，請提供以下信息.
固定住所街道地址（請勿填寫P.O.郵箱）：
如果答案為「是」，請提供以下資訊：
在下面的签名框中输入您的姓名，即表示您同意加入 Centers Plans for Healthy Living 计划并同意申请中所述的发布和授权语言。 您还同意您提供的信息是准确的。
如果您是授權代表，請在上方簽字並填寫以下欄位:
您可選擇是否回答這些問題。您不會因為未填寫該部分內容而被拒絕參保。
如果您需要以上述之外的其他格式提供的資訊，請聯絡 Centers Plan for Healthy Living，聯絡電話 是 1-877-940-9330。我們的工作時間為每週 7 天，早 8 點至晚 8 點。聽力障礙電傳使用者可致電 711。
列出您的初級保健醫師(PCP)、診所或保健中心:
如果您希望透過電子郵件獲得其中一項上述資料，請聯絡Centers Plan for Healthy Living： 1-877-940-9330。我們的工作時間為每週7天，早8點至晚8點。聽力障礙電傳使用者可致電711。
緊急聯絡人：
支付您的計劃保費
您可以每月透過郵寄方式支付您的月計劃保費（包括您拖欠或可能拖欠的延遲參保罰金）。您也可以選擇每月從您的社會保障或鐵路職工退休委員會 (RRB) 福利中自動扣繳保費。
如果您需要支付D部分收入相關月調整額（D部分IRMAA），則您將需要在計劃保費之外再行支付這一筆額外費用。該款項一般會從您的社會保障福利中扣除，或者由Medicare（或RRB）向您開具帳單。請勿向Centers Plan for Healthy Living支付D部分-IRMAA。
如果您不選擇付款方式，您每個月都會收到一份帳
如果您是協助參保人填寫此表格的個人（即代理人、經紀人、SHIP 顧問、家庭成員或其他第三方），請填寫此部分
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)從Medicare 計劃中收集資訊，用以追蹤Medicare Advantage (MA) Plans ❹的受益人參保情況，改 護理品質並支付Medicare 福利 費用。《社會保障法》第1851 節，以及42 CFR §§ 422.50 和422.60 授權此類資訊的收集。根據System of Records Notice (SORN)的「Medicare Advantage Prescription Drug (MARx)」中System No. 09-70-0588 的規定，CMS 可收集、披露和交換Medicare 受益人的參保資料。您可自願回覆本表格。但是，不回覆可能會影響您的計劃 參保。
75 Vanderbilt Ave Staten Island NY 10304 1-844-CPHL-CARES www.centersplan.com