CPHL Enrollment

2022 Spanish Enrollment

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Año de matriculación: 2022

No.OMB 0938-1378
Expira:7/31/2023

¿Quién puede utilizar este formulario?
Personas con Medicare que desean inscribirse en un plan Medicare Advantage.
Para unirse a un plan, debe:
  • Ser un ciudadano de los Estados Unidos o estar presente legalmente en los Estados Unidos
  • Vivir en el área de servicio del plan
Importante: Para unirse a un plan Medicare Advantage, también debe tener ambos:
  • Medicare Parte A (seguro hospitalario)
  • Medicare Parte B (seguro médico)
¿Cuándo utilizo este formulario?
Puede unirse a un plan:
  • Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año (para cobertura a partir del 1 de enero)
  • Dentro de los 3 meses de haber obtenido
  • Medicare por primera vez. En determinadas situaciones en las que puede unirse o cambiar de plan
Visite Medicare.gov para obtener más información sobre cuándo puede inscribirse en un plan.
¿Qué necesito para completar este formulario?
  • Su número de Medicare (el número que aparece en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare)
  • Su dirección y número de teléfono permanentes

Nota: debe completar todos los elementos de la Sección 1. Los elementos de la Sección 2 son opcionales; no se le puede negar la cobertura porque no los completa
Recordatorios:
  • Si desea unirse a un plan durante la inscripción abierta de otoño (del 15 de octubre al 7 de diciembre), el plan debe recibir su formulario completo antes del 7 de diciembre. Su plan le enviará una factura por la prima del plan. Puede optar por inscribirse para que los pagos de sus primas se deduzcan de su cuenta bancaria o de su beneficio mensual del Seguro Social (o Junta de Retiro Ferroviario).
¿Qué sucede a continuación?
Envíe su formulario completo y firmado a:

Centers Plan for Health Living
75 Vanderbilt Avenue
Suite 700
Staten Island, NY 10304


Una vez que procesen su solicitud para unirse, se comunicarán con usted.
H¿Cómo obtengo este formulario?
Llame a Centers Plan for Health Living al 1-877-940-9330/TTY 711.
O, a llamar Medicare gratis al 1-800-633-4227 y oprima el 2 para asistencia en español y un representante estará disponible para asistirle. Los usuarios de TTY pueden llamar 1-877-486-2048.
Año de matriculación: 2022

Por lo general, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este período.

Lea los siguientes enunciados cuidadosamente y marque la casilla si el enunciado aplica a su situación. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.



Si ninguno de estos enunciados corresponde a su caso o no está seguro, comuníquese con Centers Plan for Healthy Living 1-(877)-940-9330 (los usuarios de TTY deben llamar al 1(800)-421-1220) para verificar si es elegible para la inscripción. Nuestro horario de atención es de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.

Al marcar cualquiera de las casillas anteriores y firmar este formulario, usted certifica que, en la medida de su conocimiento, es elegible para un período de inscripción.

Año de matriculación: 2022

Todos los campos de esta página son obligatorios (a menos que estén marcados como opcionales)


Año de matriculación: 2022

Para inscribirse en un Centers Plan for Healthy Living Plan, proporcione la siguiente información.

Dirección de la residencia permanente (no ingrese un apartado postal):

Dirección postal, si es diferente a su dirección permanente (se permite el apartado postal):



Contacto de emergencia:

Año de matriculación: 2022

Su información de Medicare


Año de matriculación: 2022

Pago de las primas de su plan


Puede pagar su prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que deba) por correo todos los meses. También puede optar por pagar su prima al deducirla automáticamente de su beneficio del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) cada mes.

Si tiene que pagar una Cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos de la Parte D (IRMAA de la Parte D), debe pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Por lo general, el monto se deduce de su beneficio del Seguro Social o puede recibir una factura de Medicare (o de la RRB). NO pague a los Centers Plan for Healthy Living los montos mensuales de ajuste relacionados con el ingreso (o IRMAA) de la parte D.

Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes

Opcion de pago


Año de matriculación: 2022

Cobertura de medicamentos recetados


Medicare and Medicaid ONLY


SOLO para I-SNP


Si la respuesta es "sí", proporcione la siguiente información:




Indique su médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud: